一、事故基本情況

2022年3月18日上午8時34分，福建省廈門市湖里區(qū)龍湫四里(湖邊御景)3號樓一業(yè)主乘坐2號電梯從1樓前往19樓。電梯轎廂上行至15樓左右突發(fā)下墜，限速器-安全鉗動作但未能制停轎廂，最終轎廂蹲底，導致轎廂內該乘客腿部、腰部等處受傷。受傷乘客第一時間被送往醫(yī)院醫(yī)治，無生命危險。

接到事故報告后，市、區(qū)市場監(jiān)督管理局高度重視，及時趕赴現場，指導電梯使用、維保單位做好現場處置工作，開展前期調查。初步判定該起事故造成一名人員受傷，電梯損壞，直接經濟損失超過一萬元，根據《特種設備安全監(jiān)察條例》第六十四條第一款第(一)項“有下列情形之一的，為一般事故:(一)特種設備事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1萬元以上1000萬元以下直接經濟損失的”之規(guī)定，經調查認定，該事故是一起特種設備責任事故，為特種設備一般事故。

為做好該起事故調查，經前期多次溝通和征求各相關單位意見,邀請國內特種設備行業(yè)專家和相關部門人員共同組成事故調查組。2022年4月3日，依據《中華人民共和國特種設備安全法》(以下簡稱《特種設備安全法》)、《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)，經廈門市政府批準，市市場監(jiān)管局會同市應急局、市公安局、市總工會、湖里區(qū)政府等單位成立湖里區(qū)湖邊御景“3·18”電梯轎廂蹲底事故調查組，并邀請市紀委派員參加。調查組通過現場勘查、調查取證、技術分析、查閱資料等，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議、事故防范和整改措施建議。

二、事故發(fā)生單位及設備概況

(一)事故發(fā)生相關單位情況

1.電梯使用單位:廈門聯發(fā)(集團)物業(yè)服務有限公司(以下簡稱廈門聯發(fā)物業(yè)公司)，統一社會信用代碼:91350200612027597N，住所:中國(福建)自由貿易試驗區(qū)廈門片區(qū)華昌路132號B1-1辦公室3樓、4樓;法定代表人:盧欣;公司類型:法人商事主體;經營范圍:物業(yè)管理;游泳場館經營;房地產中介服務(不含評估)等。廈門聯發(fā)物業(yè)公司是廈門市湖里區(qū)龍湫四里(湖邊御景小區(qū))的物業(yè)管理單位，設有湖邊御景項目部，負責湖邊御景小區(qū)內電梯(含事故電梯)日常使用管理。

2.電梯維保單位:廈門菱信電梯有限公司(以下簡稱廈門菱信電梯公司)，統一社會信用代碼:913502115812565057，住所:廈門市集美區(qū)三社村松山社75號;法定代表人:莊惠炳;公司類型:法人商事主體;經營范圍:其他機械設備及電子產品批發(fā);特種設備的安裝;特種設備的改造;特種設備的維修等。該公司具有《特種設備生產許可證》(編號:TS3335371-2023，許可項目:電梯安裝(含修理)A2級，許可證有效期至2025年2月11日)。該公司于2019年11月承接湖邊御景項目電梯整改提升工程，并負責電梯維護保養(yǎng)工作至2022年4月，最近一次簽訂《電梯保養(yǎng)合約》(編號:XMF-HBZ-G-21005)的日期為2021年6月1日，合同期限為1年。

3.電梯制造單位:沈陽三洋電梯有限公司(以下簡稱沈陽三洋電梯公司)，統一社會信用代碼:91210100242587748P，法定代表人:王建力，成立日期:1997年1月18日，住所:遼寧省沈陽市大東區(qū)沈北路152號，經營范圍主要是電梯、自動扶梯、自動人行道及其零配件的制造、設計、開發(fā)、銷售、安裝、調試、維修、改造、技術咨詢服務、金屬結構及其制品制造等。

(二)事故電梯設備概況

事故電梯是廈門市湖里區(qū)龍湫四里(湖邊御景)3號樓內2號電梯，電梯制造單位為沈陽三洋電梯公司，制造日期為2010年9月26日，設備品種為曳引驅動乘客電梯，型號VF320，額定載重量1000kg/13人，額定速度2.5m/s，層站門27層27站27門。2010年該電梯由廈門市中澳技電梯工程有限公司安裝完后處于閑置狀態(tài)，未完成監(jiān)督檢驗也未投入使用。2017年1月，該電梯經安裝監(jiān)督檢驗合格;2020年5月，該小區(qū)住戶開始正式入住，電梯全面投入使用。2018年至2021年期間，電梯每年都進行定期檢驗，結論為合格或復檢合格。最后一次定期檢驗時間為2021年6月，檢驗機構為廈門市特種設備檢驗檢測院，檢驗結論為復檢合格，下次檢驗日期為2022年6月。該電梯使用單位為廈門聯發(fā)物業(yè)公司，維保單位為廈門菱信電梯公司。最近一次半月維保、季度維保、半年維保、年度維保時間分別為2022年3月16日、2022年2月4日、2021年11月10日、2021年5月13日。

(三)特種設備作業(yè)人員持證情況

1.吳貴，廈門菱信電梯公司湖邊御景項目電梯維護保養(yǎng)工作負責人，持有特種設備作業(yè)人員證，證件編號為350722198603294638，作業(yè)項目為電梯修理，有效期至2025年6月，發(fā)證機關為福州市市場監(jiān)督管理局。

2.伍小亞，原廈門菱信電梯公司從事湖邊御景項目電梯維護保養(yǎng)工作的員工，于2022年3月離職，持有特種設備作業(yè)人員證，證件編號為520402199601120014，作業(yè)項目為電梯修理，有效期至2024年5月1日,發(fā)證機關為義烏市市場監(jiān)督管理局。

3.顏建，廈門聯發(fā)物業(yè)公司總經理助理，協助總經理分管安全生產工作，為公司特種設備安全管理負責人，未取得特種設備安全管理人員證。4.謝加明，廈門聯發(fā)物業(yè)公司員工，為裕發(fā)花園項目電梯安全管理員，兼管湖邊御景項目，持有特種設備安全管理人員證，證書編號為420982197605196418，作業(yè)項目為特種設備安全管理，有效期至2023年10月27日，發(fā)證機關為廈門市市場監(jiān)督管理局。

5.張猛，廈門聯發(fā)物業(yè)公司員工，為湖邊御景項目部工程班班長，實際負責湖邊御景項目電梯日常安全管理，未取得特種設備安全管理人員證。

三、事故發(fā)生過程及應急救援情況

(一)事故發(fā)生過程

2022年3月18日上午8時34分，湖邊御景3號樓5名乘客(3女2男)乘坐事故電梯下行到達1樓，電梯正常平層?？俊㈤_門。轎廂內4名乘客陸續(xù)走出轎廂，一名男性乘客林某某未出轎廂，并按下19樓按鈕，繼續(xù)乘坐電梯前往19樓。電梯上行過程中，因對重側反繩輪一側軸承損壞，反繩輪開始傾斜。電梯上行到15樓左右，曳引鋼絲繩全部脫離對重側反繩輪及其連接裝置，電梯對重、轎廂失去曳引鋼絲繩牽引后分別下墜。轎廂在下墜過程中觸發(fā)限速器-安全鉗動作，阻滯轎廂下墜，但未能制停轎廂，轎廂以大于緩沖器設計的速度蹲底，造成林某某受傷。

(二)應急救援情況

電梯轎廂下墜蹲底后，產生巨大聲響，小區(qū)業(yè)主聽到電梯異響后報告物業(yè)管理處，管理處電梯安全管理員張猛立即趕赴現場，并通知電梯維保人員吳貴。吳貴趕到現場后，打開電梯廳門，發(fā)現轎廂蹲底、轎廂內林某某受傷。湖邊御景項目經理陳璐撥打110和120，120到達現場后，張猛和吳貴將受傷人員從轎廂內抬出，由120送往醫(yī)院進行醫(yī)治。

市、區(qū)市場監(jiān)管局和湖里區(qū)應急局、公安局、金山街道辦等單位接到事故報告后，迅速趕到現場進行處置，開展事故現場勘察。

四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況人員傷亡情況:事故造成乘客林某某腰部、腿部等處骨折。

林某某，男，55歲，系湖邊御景小區(qū)3號樓住戶，現處于康復治療階段。

設備損壞情況:轎廂(下橫梁、底板等)嚴重變形損壞，對重反繩輪組變形損壞，對重框與對重塊損壞，曳引鋼絲繩扭結變形;對重與轎廂緩沖器損壞，安全鉗提拉機構變形損壞，安全鉗楔塊磨損嚴重，底坑轎廂與對重導軌支架變形損壞，對重側底坑地板撞擊凹陷成坑。

直接經濟損失情況:截止目前直接經濟損失76.2萬元，其中傷者醫(yī)療費用53萬元、處理事故的事務性費用13萬元、固定資產損失價值10.2萬元，傷者補償費用和事故調查支出等費用未計算。

五、事故原因及性質

(一)事故直接原因

(1)事故電梯對重反繩輪采用滾動軸承直接壓入MC尼龍材質輪孔的結構，由于孔與軸承公差配合的過盈量偏小和尼龍輪材料的拉伸彈性模量、線性熱膨脹系數性能指標偏離合理范圍的原因，電梯長期運行過程中，在載荷和熱效應的作用下軸承逐漸松動，軸承受力狀態(tài)不斷惡化，使軸向承載能力差的深溝球軸承嚴重損壞。事故發(fā)生時，滾動軸承嚴重損壞后出現短暫卡死或卡緊狀態(tài)，輪軸兩端定位擋板各有一顆固定螺栓承受輪軸傳遞的扭矩所產生的剪切力超過螺栓強度而斷裂,擋板失去輪軸的軸向定位功能。一側滾動軸承因嚴重損壞失去對反繩輪的支承作用后，反繩輪搖擺跳動，7根曳引鋼絲繩先后脫離反繩輪的繩槽。在脫槽曳引繩的擠壓下，失去軸向定位的里側繩輪支撐板嚴重變形，輪軸從里側支撐板向上脫出，曳引繩從此處脫離對重。

(2)事故電梯安全鉗因維護保養(yǎng)不當，動作不靈活，安全鉗動作卡阻，增大兩側安全鉗活動楔塊進入工作位置的阻力，導致限速器動作后左、右兩側安全鉗動作嚴重不同步，再加上該安全鉗在已經閑置多年且表面受到侵蝕的導軌上制動時的制動力偏小，導致安全鉗不能制停轎廂。轎廂以大于緩沖器允許的速度撞擊緩沖器，最終導致乘客受傷。

(二)事故間接原因

(1)電梯制造單位。沈陽三洋電梯公司在選用MC尼龍材質對重反繩輪時，對其安全性能的檢測和驗證不夠充分，尼龍輪材料的拉伸模量、線性熱膨脹系數性能指標偏離合理范圍，實測的事故電梯MC尼龍材質對重反繩輪的輪孔與軸承尺寸配合過盈量偏小;設計選用的安全鉗在安裝多年后的導軌上制動力不足;未對電梯投入使用后的安全運行情況進行跟蹤調查和了解，在對重反繩輪廠家公示該結構型式產品適用范圍為2m/s及以下的情況下，未及時掌握相關信息，并對適用范圍以外的產品采取相應措施,未掌握湖邊御景小區(qū)多臺電梯的對重側反繩輪集中出現故障的情況。

(2)電梯維保單位。廈門菱信電梯公司僅按照《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》列出的基本項目(內容)、未按照電梯制造單位的《電梯使用維護說明書》要求進行維保，未定期對事故電梯對重側反繩輪軸承擠加潤滑脂;未定期對安全鉗楔塊拉桿及活動部件進行清潔潤滑，楔塊動作不靈活，導致兩側安全鉗動作嚴重不同步，安全鉗未能制停轎廂。當多臺電梯對重側反繩輪集中出現故障后，雖向電梯使用單位報告并建議全部更換為金屬材質反繩輪，但在使用單位未采納后，未采取進一步措施，也未向屬地市場監(jiān)管部門報告有關情況，導致事故隱患未及時消除。

(3)電梯使用單位。廈門聯發(fā)物業(yè)公司對湖邊御景小區(qū)24臺電梯9個月內出現10臺電梯對重側反繩輪故障的安全風險認識不足，未能及時對小區(qū)電梯進行全面檢查，查明異常原因，在維保單位提出更換小區(qū)全部電梯的對重側反繩輪的處理建議后，亦未能及時采取必要的措施消除事故隱患;未能提供電梯設計文件、安裝及維護保養(yǎng)說明等出廠隨機文件;公司特種設備安全管理負責人顏建、湖邊御景項目部實際承擔電梯安全管理職責的工作人員張猛未取得特種設備安全管理人員證;電梯日常檢查不規(guī)范，檢查記錄人員簽名存在代簽現象。

(三)事故性質

經調查認定，該事故是一起特種設備責任事故，為特種設備一般事故。

六、責任認定及處理建議

(一)沈陽三洋電梯有限公司，作為電梯制造單位對生產的電梯安全性能負責。該公司在選用MC尼龍材質對重反繩輪時，對其安全性能的檢測和驗證不夠充分;所使用的尼龍材質材料性能偏離合理范圍，對重反繩輪孔與軸承配合過盈量不足;未對事故電梯的安全運行情況進行跟蹤調查、了解和提出改進建議。對事故發(fā)生負有主要責任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據《特種設備安全法》第九十條的規(guī)定，對沈陽三洋電梯有限公司實施行政處罰。

(二)廈門菱信電梯有限公司，作為電梯維護保養(yǎng)單位對其維護保養(yǎng)的電梯安全性能負責。該公司未嚴格按照《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》對事故電梯進行日常維護保養(yǎng)，未及時發(fā)現對重反繩輪軸承故障，未能保證安全鉗動作靈活，未向轄區(qū)市場監(jiān)管部門報告嚴重事故隱患。對事故發(fā)生負有主要責任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據《特種設備安全法》第九十條的規(guī)定，對廈門菱信電梯公司實施行政處罰。

(三)廈門聯發(fā)(集團)物業(yè)服務有限公司，作為電梯使用單位，承擔電梯使用安全主體責任。該公司未及時更換存在事故隱患的電梯對重反繩輪，公司特種設備安全管理負責人、湖邊御景項目電梯安全管理人員未取得特種設備安全管理人員證，對電梯日常安全管理和檢查不到位。對事故發(fā)生負有次要責任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據《特種設備安全法》第九十條的規(guī)定，對廈門聯發(fā)物業(yè)公司實施行政處罰。

(四)莊惠炳，廈門菱信電梯公司法定代表人。未能嚴格按照《特種設備安全法》、《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》組織開展電梯維保;對湖邊御景項目電梯維保質量監(jiān)督、檢查不到位。對事故發(fā)生負有領導責任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據《特種設備安全法》第九十一條的規(guī)定，對莊惠炳實施行政處罰。

(五)吳貴，廈門菱信電梯公司電梯維護保養(yǎng)人員。作為該公司湖邊御景項目電梯維護保養(yǎng)工作的負責人，未能嚴格按照《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》列出的基本項目要求、《電梯使用維護說明書》規(guī)定和電梯使用特點，進行電梯維護保養(yǎng)。對事故發(fā)生負有責任,建議廈門菱信電梯公司依照本單位相關安全管理制度給予處理。

(六)顏建，廈門聯發(fā)物業(yè)公司總經理助理。作為公司特種設備安全管理負責人，未取得特種設備安全管理人員證書，未能嚴格落實特種設備安全管理員配備要求，未能嚴格督促湖邊御景項目落實電梯使用安全管理責任。對事故發(fā)生負有責任，建議廈門聯發(fā)物業(yè)公司依照本單位相關安全管理制度給予處理。

(七)陳璐，廈門聯發(fā)物業(yè)公司湖邊御景項目負責人。未能嚴格履行湖邊御景項目電梯使用管理責任，對電梯日常檢查記錄代簽名等違規(guī)現象未及時發(fā)現并糾正;在電梯維保單位提出更換尼龍反繩輪的建議后，未引起足夠重視，且未及時向上級部門報告。對事故發(fā)生負有責任，建議廈門聯發(fā)物業(yè)公司依照本單位相關安全管理制度給予處理。

七、事故預防和整改措施建議

(一)沈陽三洋電梯有限公司應對在用達不到安全性能要求的尼龍輪和安全鉗采取針對性措施，保證電梯安全性能，防止同13類事故發(fā)生;嚴格對選用的零配件的安全性能進行檢驗和驗證，特別是加強委外制造尼龍反繩輪的管理，制定明確的驗收質量檢查要求，嚴密論證尼龍反繩輪的適用范圍;強化對委托安裝電梯的校驗調試和安裝自檢工作;加強對出廠電梯使用運行情況的跟蹤調查和了解，對電梯的維護保養(yǎng)單位或者使用單位在維護保養(yǎng)和安全運行方面存在的問題，提出改進建議，并提供必要的技術幫助。

(二)廈門菱信電梯有限公司應深刻汲取事故教訓，嚴格遵守相關法律法規(guī)和安全技術規(guī)范規(guī)定,按照《電梯維護保養(yǎng)規(guī)則》列出的基本項目要求、《電梯使用維護說明書》規(guī)定和電梯使用特點，制定合理的維保計劃與方案;加強維保人員的培訓教育，強化維保過程管理;加強對重反繩輪軸承、限速器-安全鉗等關鍵部件的檢查、維護，提高電梯維保質量，保證電梯安全性能;發(fā)現事故隱患及時告知電梯使用單位，發(fā)現嚴重事故隱患，及時向轄區(qū)市場監(jiān)督管理部門報告。

(三)廈門聯發(fā)(集團)物業(yè)服務有限公司應嚴格落實電梯使用安全主體責任，加強安全管理人員培訓教育，切實增強電梯安全防范意識，對維保單位報告的事故隱患，及時采取措施落實整改;落實特種設備安全崗位責任制，配齊持證特種設備安全管理人員，加強電梯日常檢查和隱患排查，并詳細真實記錄;強化電梯維保作業(yè)監(jiān)督，督促維保單位嚴格按法律法規(guī)和安全技術規(guī)范要求實施電梯維護保養(yǎng);加強電梯相關技術資料的接收和保管工作。

(四)湖里區(qū)市場監(jiān)督管理局要加強對轄區(qū)電梯使用管理和維護保養(yǎng)的監(jiān)督管理，加大現場監(jiān)督檢查力度，督促電梯使用單位和維護保養(yǎng)單位切實落實安全主體責任，嚴格按照相關法律法規(guī)和安全技術規(guī)范規(guī)定，做好電梯日常使用管理和維護保養(yǎng)，強化對重反繩輪軸承和限速器-安全鉗等關鍵部件的檢查維護，及時更換損壞故障零部件，保證電梯安全性能。

(五)湖里區(qū)建設局要按照“三管三必須”原則，加強對轄區(qū)物業(yè)服務企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)強化電梯使用安全主體責任意識，加強人員培訓教育，強化電梯日常檢查和對維護保養(yǎng)的監(jiān)督，保障電梯安全運行。