新豐豐城九州賓館電梯井建設項目“10·23”一般高處墜落事故調(diào)查報告

　　2023年10月23日下午14時30分左右，新豐縣豐城街道豐城大道東132號九州賓館發(fā)生一起電梯井道一般高處墜落傷害事故，造成一人死亡。

　　事故發(fā)生后，新豐縣政府高度重視，10月24日組織召開了 “10·23”事故調(diào)查會議，縣政府領導作出重要指示，要求認真查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅處理，并舉一反三，深刻汲取教訓，認真開展隱患排查、消除安全隱患，加強企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管，進一步落實企業(yè)主體責任，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全，保持全縣安全生產(chǎn)工作的平穩(wěn)態(tài)勢。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）及《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，新豐縣人民政府成立了以副縣長黃**為組長，縣應急管理局、豐城街道辦事處、縣住建管理局、縣市場監(jiān)管局等單位人員組成的事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故相關防范措施。

　　經(jīng)調(diào)查認定，新豐豐城九州賓館電梯井建設項目“10·23”一般高處墜落事故是一起安全生產(chǎn)責任制不落實，安全管理嚴重缺失、作業(yè)環(huán)境不安全、人員安全教育不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位基本情況

　　經(jīng)營者：李**；名稱：新豐縣九州賓館；類型：個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92440233MA4XQG****；組成形式：個人經(jīng)營；注冊日期：2013年5月7日；經(jīng)營范圍：服務：旅業(yè)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

　　九州賓館位于新豐縣豐城街道豐城大道東***號（原門牌地址豐城大道***號），于1999年1月1日竣工，占地面積125.97㎡，共6層，總建筑面積919.96㎡。產(chǎn)權人李**于2023年6月重新進行裝修，聘請工程承包人李**并加建電梯井。

　?。ǘ┯嘘P人員基本概況

　　李**（業(yè)主），男，43歲，身份證：44023319800516****，廣東省新豐人，居住在新豐縣豐城大道東***號，聯(lián)系電話1330234****。業(yè)主，工程發(fā)包人。

　　李**（包工頭），男，57歲，身份證：51052119661018****，四川省瀘縣人，居住在新豐縣車田路自來水公司后面，聯(lián)系電話1587512****，工程承包人，私人包工頭，在未取得建筑施工資質(zhì)下承接電梯井施工項目建設。

　　溫**（死者），男，漢族，1969年7月7日出生，54歲，身份證號碼：44023319690707****，廣東省新豐縣人，是工程承包人聘用雜工。

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2023年10月23日14時許，溫**在九州賓館拆除6樓電梯井鋼筋，在拆除過程中不慎失足，跌落至一樓電梯井的地面上。發(fā)出的聲響被陳**（報警人，九州賓館旁邊的日月星賓館的前臺工作人員）聽見，隨即撥打110報警。溫**摔落至地面后，并未直接陷入昏迷，而是用右手甩開覆蓋于自身的木板（木板從電梯井與溫**一起掉落至地面），坐了起來隨后又暈倒下去。吳**（工程承包人李**的聘用雜工）當時在九州賓館6樓作業(yè)，并未看見溫**墜下，聽見有人喊才發(fā)現(xiàn)是溫**躺在一樓電梯井。事故發(fā)生時九州賓館現(xiàn)場除溫**及吳**外無其他人。

圖1 施工位置圖片

　?。ㄋ模┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計，事故造成1人死亡，造成直接經(jīng)濟損失約人民幣96萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

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　　10月23日14時許新豐縣豐城街道派出所接到報警電話稱有人從九州賓館高處墜落，立即組織有關人員到達事故現(xiàn)場并拉起警戒線進行圍閉。15時許，豐城街道派出所將事故報至豐城街道辦事處。當豐城街道辦事處組織人員趕到事故現(xiàn)場時，溫**已昏迷并被送往新豐縣人民醫(yī)院進行搶救。19時許，溫**經(jīng)搶救無效宣布死亡。新豐縣應急管理局接豐城街道辦事處報稱10月23日下午14時許，我縣豐城大道中***號發(fā)生一起高處墜落事故，有一施工人員從六樓電梯井墜下，及時送往醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)了解事發(fā)經(jīng)過后，縣應急管理局將相關情況進行上報。

　?。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場應急處置情況

　　10月23日14時許，豐城街道派出所接陳**（報警人，九州賓館旁邊的日月星賓館的前臺工作人員）報警電話后，立即派民警趕到事故現(xiàn)場，將當時已經(jīng)陷入昏迷的溫**送往新豐縣人民醫(yī)院進行搶救，并拉起警戒線，對事故現(xiàn)場進行圍閉。

　　10月23日15時許豐城街道辦事處、新豐縣應急管理局、新豐縣市場監(jiān)督局、新豐縣自然資源局等單位工作人員到達事故現(xiàn)場對事故現(xiàn)場進行勘驗。

　?。ㄈ┽t(yī)療救治和善后情況

　　10月23日14時許，新豐縣豐城街道派出所民警到達事故現(xiàn)場，立即維持秩序并拉起警戒線，并將溫**送往新豐縣人民醫(yī)院進行搶救，李**和李**二人也共同趕往新豐縣人民醫(yī)院進行陪同。目前，死者家屬與李**和李**已達成賠償和諒解協(xié)議，家屬情緒較為穩(wěn)定，李**已賠付完畢，共賠付60萬元；李**將分三期進行賠付，暫時還未賠付完成，死者尸體已火化。

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　　事故發(fā)生后，信息報送及時，未出現(xiàn)遲報、漏報、瞞報情況；事故救援先期響應迅速、現(xiàn)場處置得當、救援行動開展有序，未因處置不當導致人員傷亡和財產(chǎn)損失擴大及發(fā)生次生事故，事故應急處置得當。

　　三、事故原因分析

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　　溫**未取得相關施工資質(zhì)，風險預判不足，違反崗位操作規(guī)程，在未佩戴安全繩的情況下，自行拆卸電梯井的作業(yè)平臺板，作業(yè)時不慎失足，從電梯井高處墜落是導致事故發(fā)生的直接原因。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　李**個體施工隊在未取得建筑施工資質(zhì)下承接電梯井施工項目建設，未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，建筑工程未制定施工組織方案，施工作業(yè)無高處作業(yè)安全技術措施；未監(jiān)督、教育工人佩戴勞動防護用品；對工人進行安全教育培訓不認真，未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未采取技術管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除工人作業(yè)面操作不規(guī)范的事故隱患；施工項目未進行上報審批。

　　李**在建樓房加建存在違法加建行為，未上報規(guī)劃許可和施工許可，聘請沒有施工資質(zhì)的施工隊伍對九州賓館進行重新裝修。并且在項目開展過程中，現(xiàn)場安全監(jiān)督缺位，未做好安全生產(chǎn)管理工作，對事故發(fā)生具有一定責任。

　　四、有關責任單位存在的主要問題

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　　九州賓館：未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未核查施工隊伍施工建設資質(zhì)，未對施工人員開展教育培訓，施工現(xiàn)場安全管理工作未落實。

　?。ǘ┯嘘P監(jiān)管部門

　　1.新豐縣自然資源局：九州賓館在開展施工項目時，未向新豐縣自然資源局申報，故2023年未對九州賓館開展過安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，未及時發(fā)現(xiàn)九州賓館存在違規(guī)建設的違法行為。

　　2.新豐縣住建管理局：2023年6月至事故發(fā)生節(jié)點，下發(fā)相關通知要求各鎮(zhèn)（街）人民政府（辦事處）抓好各自轄區(qū)內(nèi)自建房建設安全管理工作，但因縣內(nèi)自建房數(shù)量較多，在開展檢查的過程中暫未對九州賓館開展過相關執(zhí)法檢查。

　　（三）地方黨委政府

　　新豐縣豐城街道辦事處：2023年6月至事故發(fā)生節(jié)點，共計對九州賓館開展2次（分別為9月1日、9月19日）安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，于9月1日的檢查中發(fā)現(xiàn)九州賓館未上報規(guī)劃許可和施工許可便開展施工行為，現(xiàn)場提醒有關負責人嚴格落實安全生產(chǎn)責任，并發(fā)放了《協(xié)助調(diào)查通知書》（新豐街協(xié)調(diào)〔2023〕71號），9月5日，當事人到豐城街道執(zhí)法隊做詢問筆錄，并提供有關資料，經(jīng)核實，九州賓館存在違法加建行為，當日要求停止違法建設，完善相關手續(xù)，并送達《改正違法行為通知書》（新豐街責〔2023〕168號）。于9月19日的檢查中發(fā)現(xiàn)九州賓館仍然存在進行加建施工行為，豐城街道執(zhí)法隊伍當場進行制止。但是在后續(xù)的處理工作中，屬地政府存在安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查后未能夠及時復查并跟蹤隱患整改的問題。

　　五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責任的人員

　　溫**，男，工程承包人聘用雜工。風險預判不足，違反崗位操作規(guī)程，獨自1人開展高空作業(yè)，對事故負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，建議免予追究責任。

　?。ǘ┙ㄗh給予責任追究的人員

　　1.李**，男，新豐縣九州賓館工程承包人，是私人包工頭。在未取得建筑施工資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件情況下，違法承接建筑工程；涉事工程未制定施工組織方案，施工作業(yè)無高處作業(yè)安全技術措施；未監(jiān)督、教育工人佩戴勞動防護用品，對事故發(fā)生具有責任。其行為違法了有關法律規(guī)定[[[] 《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役;情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。]]，涉嫌重大責任事故罪，移送公安機關依法處理。

　　2.李**，男，新豐縣九州賓館業(yè)主。在建樓房加建存在違法加建行為，未上報規(guī)劃許可[[[] 《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》第六十四條：未取得建設工程規(guī)劃許可證或者未按照建設工程規(guī)劃許可證的規(guī)定進行建設的，由縣級以上地方人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門責令停止建設……可以并處建設工程造價百分之十以下的罰款。]]和施工許可[[[] 《建設工程質(zhì)量管理條例》第五十七條：違反本條例規(guī)定，建設單位未取得施工許可證或者開工報告未經(jīng)批準，擅自施工的，責令停止施工，限期改正，處工程合同價款百分之一以上百分之二以下的罰款。]]，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有直接責任，以上違反了有關法律規(guī)定[[[] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責……及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。]]，建議豐城街道辦事處、新豐縣住建管理局和新豐縣自然資源局依照有關法律規(guī)定對李**分別予以行政處罰。

　?。ㄈ┙ㄗh給予追究責任的單位

　　豐城街道辦事處，雖對九州賓館進行了2次督導檢查，但檢查中不夠細致，未發(fā)現(xiàn)李**的施工隊伍未具有相關的施工資質(zhì)，并且發(fā)現(xiàn)九州賓館存在違規(guī)施工行為，發(fā)出《改正違法通知書》后，未及時復查并跟蹤隱患整改，安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查未落到實處。建議<1>責成豐城街道辦事處向新豐縣人民政府作書面檢討；<2>新豐縣人民政府約談豐城街道辦事處的主要領導和相關工作人員。

　　新豐縣自然資源局，作為房屋加建的相關審批管理部門，未認真按照《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求，對加建的九州賓館未開展過相關的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作，在執(zhí)法檢查過程中存在不夠深入、不細致的問題，未能及時發(fā)現(xiàn)九州賓館存在違規(guī)建設的情況。建議責成新豐縣自然資源局向新豐縣人民政府作書面檢討；<2>新豐縣人民政府約談新豐縣自然資源局的主要領導和相關工作人員。

　　新豐縣住建管理局，作為建筑項目工地的行業(yè)主管部門，未認真按照《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求，在監(jiān)督檢查中存在走過場，不深入、不細致的問題，未及時對自建房建筑施工項目開展安全檢查，未及時對電梯安裝單位及作業(yè)場所進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)電梯安裝單位及作業(yè)場所存在的生產(chǎn)安全隱患和督促整改。建議<1>責成新豐縣住建管理局向新豐縣人民政府作書面檢討;<2>新豐縣安全生產(chǎn)委員會辦公室對新豐縣住建管理局的相關工作人員通報批評。<3>新豐縣人民政府約談新豐縣住建管理局的主要領導和相關工作人員。

　　六、事故主要教訓

　?。ㄒ唬┥a(chǎn)經(jīng)營主體安全生產(chǎn)責任落實不到位

　　九州賓館未落實安全生產(chǎn)相關管理規(guī)定，未上報規(guī)劃許可和施工許可，未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未核查施工隊伍施工建設資質(zhì)，未對施工人員開展教育培訓，施工現(xiàn)場安全管理工作未落實。

　?。ǘ俚睾托袠I(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責任落實不到位

　　豐城街道辦事處、縣自然資源局和縣住建管理局在實際的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作中未對生產(chǎn)經(jīng)營施工建設單位開展直接的監(jiān)督檢查。日常檢查僅停留在已報批項目層面，檢查不深入、不徹底，存在走過場，不深入、不細致的問題，

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┚胖葙e館業(yè)主要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，防止類似事故再次發(fā)生。要嚴格按照《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》何《建設工程質(zhì)量管理條例》的要求，做好規(guī)劃許可和施工許可的申報；要認真履行安全管理職責，加強對承包單位的安全管理，督促承包單位嚴格遵守相應安全管理規(guī)定進行施工。

　　（二）豐城街道應深刻吸取此次事故的教訓，以往鑒來，一是要將這一案例作為警示教育題材，提升安全生產(chǎn)宣傳教育內(nèi)容和形式；二是加強安全監(jiān)管力度尤其是轄區(qū)自建房施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，增加安全巡查檢查頻次，整治施工管理人員無資質(zhì)上崗等行為。對未及時發(fā)現(xiàn)隱患或限期內(nèi)隱患未整改、違法違規(guī)可能導致事故發(fā)生、以及對隱患排查治理監(jiān)督不力的施工單位，依法采取責令停止建設、實施行政處罰等措施，對不履職或履職不到位的有關人員依法追究責任。

　?。ㄈ┙ㄔO監(jiān)管部門要加強對項目施工單位的安全管理，對全縣在建的電梯加裝工程進行全面的排查檢查。自然資源部門對全縣在建的樓房加裝電梯工程是否經(jīng)過規(guī)劃審批進行排查；住建管理部門對在建的工程是否經(jīng)過正規(guī)設計進行排查；市場監(jiān)管部門對樓房加裝電梯是否經(jīng)過檢測辦理登記證進行排查，做到底數(shù)清、情況明，沒有經(jīng)過審批或正規(guī)設計的一律停止施工或停止使用。

　　韶關市新豐縣“10·23”高空墜落

　　事故調(diào)查組（代章）

　　2024年8月9日