重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司

“5·16”一般機械傷害亡人事故調(diào)查報告

　　2024年5月16日12時10分許，在渝中區(qū)菜袁路3號一液壓升降平臺處發(fā)生一起一般機械傷害亡人事故，導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失52萬元人民幣。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由分管區(qū)領(lǐng)導任組長，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)交通局、區(qū)市場監(jiān)管局等單位相關(guān)人員組成，并邀請區(qū)檢察院、巴南區(qū)應(yīng)急局派人參加，聘請專業(yè)機構(gòu)和技術(shù)專家，組成了重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司“5·16”一般機械傷害亡人事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，并經(jīng)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認定，重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司“5·16”一般機械傷害亡人事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故相關(guān)單位及有關(guān)情況

　?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位

　　1.業(yè)主單位：重慶交通運輸控股（集團）有限公司站務(wù)中心長途汽車站，成立日期：2007年6月21日；營業(yè)期限：2007年6月21日至無固定期限；負責人：汪華平；企業(yè)類型：有限責任公司分公司（國有獨資）；注冊地址：重慶市渝中區(qū)菜袁路3號；統(tǒng)一社會信用代碼：915000006635583636。

　　2.承租單位：重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司，成立日期：2021年8月16日；營業(yè)期限：2021年8月16日至無固定期限；法定代表人：徐小浩；企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：重慶市巴南區(qū)龍洲灣街道渝南大道609號（自主承諾）；統(tǒng)一社會信用代碼：91500113MAABXE9N9X；注冊資本：50萬元。

　　（二）事故單位相互關(guān)系情況

　　1.2022年3月31日，重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司從重慶交通運輸控股（集團）有限公司站務(wù)中心長途汽車站租賃了重慶市渝中區(qū)菜袁路3號（原長途汽車站）主樓2-3樓，用于小商品庫房，雙方簽訂了《房屋（門面）租賃合同》，租賃期限為5年，自2022年4月1日至2026年8月31日止。重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司租賃后，又將庫房分租給附近商戶作為庫房使用。

　　2.重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司為方便其租賃商戶上下貨物方便，于2022年4月和2023年10月分別在大樓兩側(cè)各安裝了1臺液壓升降平臺，均是從山東路安機械設(shè)備有限公司采購而來，事發(fā)液壓升降平臺為2022年4月安裝的一臺，重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司為事發(fā)液壓升降平臺所有人，負責日常使用的安全管理。

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　　死者姚**，無固定單位，生前長期在菜園壩塑料市場從事搬運工作。事發(fā)當天，高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)友一膠帶經(jīng)營部駕駛員蔣**聯(lián)系姚**，讓姚**把單位的貨送到客戶張**在渝中區(qū)菜袁路3號3層的庫房（該庫房為張**兒子張**從重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司租賃而來），并付給了姚**搬運費，姚**乘坐液壓升降平臺送貨時發(fā)生事故。

　　二、事發(fā)液壓升降平臺主要技術(shù)參數(shù)及相關(guān)鑒定情況

　?。ㄒ唬┦掳l(fā)液壓升降平臺主要技術(shù)參數(shù)

　　設(shè)備名稱：液壓升降平臺，型號：SDLA-9-3，外形尺寸（長寬高）2.3m×2.1m×11m，載重質(zhì)量：450KG，升降速度：6m/min，出廠日期：2022年2月，安裝日期：2022年4月。

　?。ǘ┫嚓P(guān)鑒定情況

　　1.重慶市特種設(shè)備檢測研究院意見：事發(fā)液壓升降平臺通過液壓泵驅(qū)動、鏈條懸掛、有封閉井道、有剛性導軌、沿剛性導軌垂直上下運行等局部特點與簡易升降機技術(shù)特征相似，但其使用載貨平臺承載貨物，整體上無完整的貨廂廂體結(jié)構(gòu)，且液壓驅(qū)動方式不是直接頂升式。依據(jù)《重慶市市場監(jiān)督管理局關(guān)于加強學校食堂傳菜升降設(shè)備安全隱患排查整治工作的通知》（渝市監(jiān)發(fā)〔2020〕36號）對簡易升降機的相關(guān)界定要素和《簡易升降機安全規(guī)程》（GB28755-2012）強制要求，事發(fā)液壓平臺不屬于簡易升降機，不在特種設(shè)備目錄范圍內(nèi)。

　　2.技術(shù)專家組意見：事發(fā)液壓升降平臺只有關(guān)閉安全防護層門，升降平臺才能啟動，只有升降平臺到位所要達到的樓層，安全防護門才會自動開啟，設(shè)備的安全防護層門和升降平臺限位、互鎖均符合《升降工作平臺安全規(guī)則》（GB40160-2021）的技術(shù)要求；根據(jù)國家經(jīng)貿(mào)委《淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品的目錄（一、二、三批）》，該設(shè)備未列入淘汰類產(chǎn)品名錄；根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查辦法》（國家市場監(jiān)督管理總局令第57號），事故設(shè)備未列入《特種設(shè)備目錄》（2014版），不屬于特種設(shè)備；經(jīng)現(xiàn)場查驗，該設(shè)備符合《升降工作平臺安全規(guī)則》（GB40160-2021) 的所有技術(shù)要求，屬于軌道式液壓升降工作平臺，該平臺在工作期間不存在故障等情況；經(jīng)現(xiàn)場查驗，事故現(xiàn)場設(shè)備布置符合《工業(yè)企業(yè)平面設(shè)計規(guī)范》（GB50187-2012）和《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》（GB12801-2008）的相關(guān)要求。

　　三、事故基本情況

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　　重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司監(jiān)控視頻（1、2、3層）顯示：2024年5月16日12時10分6秒，姚**拉著裝載貨物的兩輪小推車進入液壓升降平臺，正在此處也在送貨的搬運工黃**幫助姚**把貨推進去，姚**進入后被抵在升降平臺里側(cè)，黃**幫忙按下升降平臺啟動鍵，10分32秒1層卷簾門關(guān)閉升降平臺開始上升，10分44秒升降平臺內(nèi)開始發(fā)生幾次較大異響，事故已經(jīng)發(fā)生，13分32秒3層卷簾門打開已不見姚**，中途再無其他人進入升降平臺內(nèi)，姚**后經(jīng)救援已在此過程中死亡。

　?。ǘ┦鹿尸F(xiàn)場情況

　　事故現(xiàn)場位于渝中區(qū)菜袁路3號出口處的液壓升降平臺，主樓共4層，事發(fā)液壓升降平臺可上到2、3層，井架外側(cè)用彩鋼板封閉，升降平臺內(nèi)側(cè)使用木板封閉。在2層和3層的層門處設(shè)置了方便運貨工具進出的連接踏板，設(shè)備周邊張貼有“貨運電梯，禁止乘人”警示標志，2、3層的層門處還張貼有“升降機使用條款”。1、2、3層層門外均安裝有監(jiān)控視頻。

　　（三）人員傷亡情況

　　本次事故造成1人死亡，死者：姚**，男，身份證號：51**************12，戶籍所在地：四川省**縣**鎮(zhèn)**村*組**號。

　　四、事故應(yīng)急處置及評估情況

　　姚**乘坐液壓升降平臺上升一陣后，搬運工黃**發(fā)現(xiàn)升降平臺一直停在3層沒有下來，就跑到3層查看，發(fā)現(xiàn)卷簾門無法關(guān)閉，周圍散落了很多膠帶，并立即報告，重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司負責人得到報告后，立即撥打110、119和120，相關(guān)救援力量到達后立即進行救援，姚**已當場死亡。

　　區(qū)應(yīng)急局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)公安分局、菜園壩街道辦事處等單位接到事故通知后，相關(guān)人員迅速趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場查勘及處置工作，并對善后處理、事故調(diào)查、隱患排查等工作提出了具體要求。

　　此次事故，事發(fā)相關(guān)單位能及時施救，妥善處理善后，未發(fā)生次生、衍生事故。政府相關(guān)部門應(yīng)急響應(yīng)及時，按照各自職責開展應(yīng)急處置，應(yīng)急處置工作落實到位。

　　五、事故原因分析

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　　送貨工人姚**無視液壓升降平臺警示標志警告，違反液壓升降平臺操作規(guī)程，冒險進入升降平臺且處于無避險空間處，升降平臺上升后與二層連接踏板發(fā)生碰撞并被擠壓，導致本人死亡。

　?。ǘ┦鹿书g接原因分析

　　1.重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取有效的管理措施消除人員乘坐液壓升降平臺上下貨的事故隱患；未嚴格執(zhí)行液壓升降平臺安全操作規(guī)程，未監(jiān)督上下貨人員正確使用液壓升降平臺；未對液壓升降平臺安全使用開展經(jīng)常性檢查，未及時處理有人乘坐液壓升降平臺上下貨物的安全問題。

　　2.重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司實際負責人徐**未嚴格實施液壓升降平臺安全操作規(guī)程，未檢查液壓升降平臺使用的安全生產(chǎn)工作，未及時消除有人乘坐液壓升降平臺上下貨物的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　六、事故責任分析及處理建議

　　按照事故發(fā)生“四不放過”的原則，對此次機械傷害亡人事故的相關(guān)責任單位及責任人處理建議如下：

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的單位和個人

　　1.重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，負責液壓升降平臺使用的安全管理，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取有效的管理措施消除人員乘坐液壓升降平臺上下貨的事故隱患；未嚴格執(zhí)行液壓升降平臺安全操作規(guī)程，未監(jiān)督上下貨人員正確使用液壓升降平臺；未對液壓升降平臺安全使用開展經(jīng)常性檢查，未及時處理有人乘坐液壓升降平臺上下貨物的安全問題。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款①、第四十四條第一款②、第四十六條第一款③的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項④的規(guī)定，建議對重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司進行行政處罰，罰款50萬元。

　　2.重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司實際負責人徐**，全權(quán)負責公司租賃菜袁路3號庫房的安全生產(chǎn)工作，在安裝液壓升降平臺后，未嚴格實施液壓升降平臺安全操作規(guī)程，未檢查液壓升降平臺使用的安全生產(chǎn)工作，未及時消除有人乘坐液壓升降平臺上下貨物的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項和第五項⑤的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項⑥的規(guī)定，建議對徐**進行行政處罰，罰款1.44萬元（徐**上一年年收入3.6萬元）

　?。ǘ┙ㄗh免予責任追究的個人

　　姚**，安全意識淡薄，在送貨中無視液壓升降平臺警示標志警告，冒險乘坐液壓升降平臺送貨，導致事故發(fā)生。鑒于姚**在本次事故中已死亡，建議不予追究其責任。

　?。ǘ┙ㄗh免予責任追究的單位

　　重慶交通運輸控股（集團）有限公司站務(wù)中心長途汽車站，作為業(yè)主單位，將菜袁路3號（原長途汽車站）主樓發(fā)包給重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司用于小商品庫房，雙方簽訂有租賃合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責，制定有全員安全生產(chǎn)責任制，提供了對承租單位的安全教育培訓、應(yīng)急演練培訓、安全檢查等相關(guān)資料。經(jīng)調(diào)查，該單位履行了業(yè)主單位約定的安全管理職責，未發(fā)現(xiàn)單位及相關(guān)人員在該起事故中有違法違規(guī)行為，建議不予追究責任。

　　建議區(qū)交通局對重慶交通運輸控股（集團）有限公司站務(wù)中心長途汽車站進行約談，督促企業(yè)舉一反三，加強對承租單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改，相關(guān)情況及時報區(qū)安委會辦公室。

　　七、相關(guān)職能部門履職情況

　　1.區(qū)交通局，作為業(yè)主單位行業(yè)主管部門，長途汽車站因升級改造需要，自2021年4月15日起暫停開展旅客運輸服務(wù)經(jīng)營活動，站內(nèi)全部客運班線調(diào)整至重慶汽車站發(fā)班。制定并落實了《渝中區(qū)交通局2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》和《渝中區(qū)道路運輸行業(yè)2024年安全督導計劃》，聯(lián)系了交通運輸執(zhí)法支隊渝中大隊加強對客運站監(jiān)管，截至2024年5月，已開展客運站安全檢查3次，督促整改隱患7個，開展重要節(jié)假日客運站安全巡查17次，不定期巡查7次；組織召開安全例會5次、道路運輸行業(yè)安全工作例會5次、“有事說是”警示教育會2次。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)該單位及相關(guān)人員有履職不到位的情況，建議不予追究責任。

　　2.菜園壩街道辦事處，作為本次事故屬地管理單位，黨工委會、行政辦公會每周聽取、研究部署安全穩(wěn)定工作，2024年1月31日、4月17日組織轄區(qū)企事業(yè)單位召開安全生產(chǎn)與防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)工作會，黨政領(lǐng)導落實了每月對重點企業(yè)的安全檢查，春節(jié)等重點時段到重慶汽車站開展檢查，職能科室多次到重慶汽車站開展安全檢查，開展了“防災(zāi)減災(zāi)月”“安全生產(chǎn)月”等系列安全宣傳活動和“有事說是”警示教育活動。社區(qū)落實了每月到重慶汽車站巡查排查，重點時段每日巡查檢查。經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)該單位及相關(guān)人員有履職不到位的情況，建議不予追究責任。

　　八、事故預(yù)防及整改防范措施

　　為了從此次事故中深刻汲取教訓，防范類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

　　1.重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司要建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施加強液壓升降平臺的安全使用，監(jiān)督有關(guān)人員正確使用液壓升降平臺，要嚴格落實液壓升降平臺不能乘人的安全操作規(guī)范，開展經(jīng)常性安全檢查，及時處理有人乘坐液壓升降平臺上下貨物的安全問題；公司主要負責人要嚴格實施液壓升降平臺的安全操作規(guī)程，督促檢查液壓升降平臺使用的安全生產(chǎn)工作，及時消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.重慶交通運輸控股（集團）有限公司站務(wù)中心長途汽車站要督促重慶長昌祿商業(yè)管理有限公司針對本次事故制定整改措施，嚴格整改落實。要舉一反三，加強對承租單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期開展安全檢查，及時處理檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題。

　　3.區(qū)交通局要督促長途汽車站加強對承租單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期開展安全檢查，及時處理檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題；要督促長途汽車站落實承租單位的事故預(yù)防和整改防范；要舉一反三，開展好“有事說是”警示教育活動，督促企業(yè)提升安全管理能力和安全防范意識。

　　4.菜園壩街道辦事處要加強轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)助相關(guān)部門進行處理，開展好“有事說是”警示教育活動和安全宣傳教育，提升全民安全防范意識。

　　5.針對事發(fā)液壓升降平臺具有與簡易升降機技術(shù)特征相似的特點，使用過程中具有一定的事故風險，建議區(qū)市場監(jiān)管局按照業(yè)務(wù)相近的原則，為企事業(yè)單位液壓升降平臺的安裝、使用、管理等方面提供指導和技術(shù)服務(wù)工作。

　　上述企業(yè)的事故預(yù)防及整改防范措施，由區(qū)交通局會同菜園壩街道督促企業(yè)落實，并及時將事故預(yù)防和整改防范措施落實情況報告及時報區(qū)安委會備案。

　?、佟吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

　　②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　?、邸吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當立即處理； 不能處理的，應(yīng)當及時報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應(yīng)當及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當如實記錄在案。

　?、堋吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

　?、荨吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項和第五項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

　?、蕖吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責， 導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。