3月15日，宣城市市場監(jiān)督管理局網(wǎng)站披露（宣市監(jiān)處罰〔2023〕358號）西尼機電集團有限公司未委托取得相應許可的單位對出廠的電梯進行安裝、未對其安裝過程進行安全指導和監(jiān)控，在“3.24”事故中負有責任案。

下附：事故報告

宣城現(xiàn)代服務業(yè)產(chǎn)業(yè)園安徽恒迪實業(yè)有限公司“3.24”電梯安裝一般事故調查報告

2023年3月24日14時許，宣城現(xiàn)代服務業(yè)產(chǎn)業(yè)園區(qū)安徽恒迪實業(yè)有限公司在建廠房內(nèi)，1名電梯安裝工人在電梯井內(nèi)安裝電梯轎箱底板時意外受傷、經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，宣城現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會負責同志第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援和善后工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國特種設備安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省人民政府令第232號)、《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》(國家市場監(jiān)督管理總局令第50號)等相關法律法規(guī)，宣城市人民政府成立了由市市場監(jiān)督管理局牽頭，市應急管理局、市公安局、宣城現(xiàn)代服務業(yè)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會、市總工會派員并邀請市紀委監(jiān)委參加的事故調查組，同時邀請市特種設備安全專家參與事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、詢問證人、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出對有關責任單位和責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下:

一、事故相關單位及施工現(xiàn)場有關情況

(一)事故相關單位情況

1.電梯銷售安裝單位:杭州通奧機電科技有限公司(以下簡稱通奧公司)，統(tǒng)一社會信用代碼為9133****MA2B055U1N，法定代表人:陳立剛，注冊地址:浙江省杭州市蕭山區(qū)新街街道新盛村杭州蕭山許圣福實業(yè)有限公司(杭房權證蕭字第00005699號)三樓，成立日期:2018年1月2日，注冊資本:貳佰零捌萬元整，經(jīng)營范圍:電梯、物聯(lián)網(wǎng)研發(fā)，砝碼租賃，電梯的安裝、銷售、設計、維修與保養(yǎng)(限上門)，電梯配件的銷售，電梯配套工程的施工(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。該公司取得浙江省市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《特種設備生產(chǎn)許可證》，證書編號為TS3333778-2022,有效期至2022年8月29日。

2.電梯制造單位:西尼機電(杭州)有限公司(以下簡稱西尼公司)，統(tǒng)一社會信用代碼為:9133****MA2808YH5L，法定代表人:劉濤，注冊地址:浙江省杭州市蕭山區(qū)南陽街道經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)陽城大道西側，成立日期:2016年11月28日，注冊資本:肆億陸仟萬元整，經(jīng)營范圍:特種設備設計;特種設備安裝改造修理;第二類醫(yī)療器械生產(chǎn);特種設備制造;建設工程施工;住宅室內(nèi)裝飾裝修;建設工程設計(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結果為準)一般項目:技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣;特種設備銷售;第一類醫(yī)療器械銷售;第二類醫(yī)療器械銷售;第一類醫(yī)療器械生產(chǎn);通訊設備銷售;電子產(chǎn)品銷售;通信設備制造;軟件開發(fā);軟件銷售;電機及其控制系統(tǒng)研發(fā);照相機及器材制造;照相機及器材銷售;工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置銷售;計算機軟硬件及外圍設備制造;計算器設備銷售;建筑裝飾材料銷售;建筑裝飾、水暖管道零件及其他建筑用金屬制品制造;環(huán)境保護專用設備制造;環(huán)境保護專用設備銷售;建筑防水卷材產(chǎn)品制造;建筑防水卷材產(chǎn)品銷售;金屬材料銷售;園林綠化工程施工;住宅水電安裝維護服務;貨物進出口;技術進出口(除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。該公司取得國家市場監(jiān)督管理總局頒發(fā)的《特種設備生產(chǎn)許可證》，證書編號為TS2310301-2026,有效期至2026年8月26日。

3.電梯使用單位:安徽恒迪實業(yè)有限公司(以下簡稱恒迪公司)統(tǒng)一社會信用代碼為9134****MA2WHJ1A2H，法定代表人:范小明，注冊地址:安徽省宣城市宣州區(qū)雙橋街道誠信街56號，成立日期:2020年12月14日，注冊資本:伍仟萬圓整，經(jīng)營范圍:服裝、皮革制品、草制品、木制品、竹制品、箱包、塑料制品、紙制品、紡織品、勞保用品、口罩(非醫(yī)用口罩)、皮革制品、羽毛制品、羽絨制品、無膠棉生產(chǎn)和銷售(含網(wǎng)上銷售);日用品銷售;包裝服務;工業(yè)設計服務;貨物或技術進出口(國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術進出口除外);房地產(chǎn)開發(fā)。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)

4.電梯安裝工程項目承包人所在工作單位:宣城華展電梯有限公司(以下簡稱華展公司),統(tǒng)一社會信用代碼為:1341****830018563，法定代表人:沈俊，注冊地址:安徽省宣城市宣州區(qū)敬亭路富春公寓6幢6室,成立日期:2011年9月7日，注冊資本:叁佰捌拾萬元整，經(jīng)營范圍:電梯安裝改造維修;電梯、電梯零配件、機電設備銷售;電梯保養(yǎng)。(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)

(二)涉事設備概況

該設備為無機房貨梯，制造單位:西尼機電(杭州)有限公司，制造日期:2023年3月8日，型號:F2403，產(chǎn)品編號:XNJD-HZ23-0332-0556，額定載重量:3000kg，額定速度:0.5m/s，層站門數(shù):2層2站2門。

(三)相關合同簽訂情況

2022年6月20日，通奧公司與恒迪公司簽訂《電梯設備買賣、安裝合同》，通奧公司向恒迪公司共銷售3臺同型號的電梯(包括3臺電梯的安裝)。2022年7月10日，西尼公司與通奧公司簽定《電梯設備買賣合同》，西尼公司向通奧公司共銷售3臺同型號的電梯。西尼公司未能提供有效的《安裝委托合同》，《電梯設備買賣合同》中未寫明安裝單位名稱。2023年3月10日，通奧公司法定代表人陳立剛與華展公司工程維保部負責人陳超電話聯(lián)系，委托其負責恒迪公司電梯安裝工程。兩人未簽訂正式合同，僅在電話中達成口頭協(xié)議，約定設備安裝費用，未約定安全責任義務。

(四)作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境情況

2023年3月13日,陳超在未向華展公司報告的情況下，私自安排汪關華和汪關明兄弟二人進廠施工。電梯安裝施工前，通奧公司及項目承包人陳超未對現(xiàn)場施工人員汪關華、汪關明進行安全教育與培訓，未對施工設備進行維護保養(yǎng)和安全性能檢查，未辦理特種設備安裝告知等相關手續(xù)。事故發(fā)生時，電梯2樓層門口均未設置安全護欄，孔洞處未設置安全防護網(wǎng)，施工現(xiàn)場無安全管理人員，現(xiàn)場兩名施工人員在未佩戴安全帽、未系安全繩的情況下開展作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援和善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月24日12時許，由通奧公司通過華展公司工程維保部負責人陳超私自安排的汪關華和汪關明兄弟二人在安徽恒迪實業(yè)有限公司(景賢街與南漪湖大道交叉口東北角)在建廠房內(nèi)安裝一臺電梯(貨梯)。事發(fā)時，汪關明單獨在底坑進行轎廂拼裝作業(yè)，在轎廂底板拼裝完成后，發(fā)現(xiàn)底板中線出現(xiàn)10cm左右的偏差，遂獨自拆除固定螺栓和四角斜拉固定桿，利用撬棒移動底板，在此過程中汪關明把頭伸進底板反繩輪和轎底底梁約50cm的間隙中作業(yè)，作業(yè)過程中，轎廂底板因固定螺栓和斜拉桿的拆除而失去平衡，導致轎廂底板向井道內(nèi)側傾斜夾擊其頭部。當時汪關華正在車間廠房一樓搬運電梯對重塊，聽到聲音后，立即跑到電梯井道中，想對汪關明進行施救，但一人無法實施救援。遂報警、叫救護車、聯(lián)系其父親及華展公司陳超。后經(jīng)園區(qū)消防站救出傷員，送醫(yī)院搶救無效死亡。

(二)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、人員傷亡情況

死亡1人，死者汪關明，男，39歲，身份證號碼:3****************1,住址:宣城市宣州區(qū)新田鎮(zhèn)。

2、設備損壞程度事故未造成設備損壞。

3、直接經(jīng)濟損失

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)計算(事故罰款不計),此次事故造成直接經(jīng)濟損失約175.5萬元。

(三)應急救援和善后處理情況1、應急救援情況在汪關明受傷后，其兄汪關華于當日13時40分先后撥打了120、119、110救援和報警電話，急救、消防和公安于14時許先后到達現(xiàn)場，立即開展救援，汪關明隨即被送至市仁杰醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效宣布死亡。宣城現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會、市應急管理局、市市場監(jiān)管局等部門負責同志隨后趕到事故現(xiàn)場，查封設備，指導事故善后處理和開展事故調查工作。

2、事故信息發(fā)布情況

事故發(fā)生后，市委市政府及相關部門密切關注網(wǎng)絡輿情動向，及時掌握輿情動態(tài)。整個處置過程中，社會反映平穩(wěn)。

3、善后處理情況

事故發(fā)生后，市政府及有關部門及時開展了救援救治工作，及時準確上報了事故信息，社會反映平穩(wěn)，履行了應急處置相關責任。宣城現(xiàn)代服務產(chǎn)業(yè)園管委會、通奧公司妥善處理了事故善后。事故的民事賠償已經(jīng)達成并履行。

三、事故原因及性質認定

(一)事故的直接原因

汪關明在安裝電梯施工時，獨自在底坑作業(yè)，無安全監(jiān)護、無安全措施保障，未按規(guī)定穿戴安全防護裝備，操作不當，是造成事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故的間接原因1、西尼公司未明確委托取得特種設備生產(chǎn)許可證的單位對電梯進行安裝，未對其安裝過程進行安全指導和監(jiān)控，未按照安全技術規(guī)范的要求進行校驗和調試。

2、通奧公司特種設備生產(chǎn)許可證已過有效期，不具備電梯安裝資質。在和恒迪公司的《買賣、安裝合同》中未明確各自相應的安全生產(chǎn)管理職責，未履行電梯安裝告知手續(xù)，對施工現(xiàn)場未開展有效安全管理，安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度落實不到位，對施工人員沒有進行現(xiàn)場安全教育培訓，未開展電梯安裝風險源辨識。

3、恒迪公司未履行安全生產(chǎn)主體責任，現(xiàn)場安全管理薄弱，公司安全管理人員未開展有效監(jiān)管和技術指導，對安裝施工人員違章操作未加制止。

4、華展公司內(nèi)部管理混亂，違規(guī)在非本公司員工的事故當事人汪關明及汪關華的特種設備作業(yè)人員證書的聘用記錄上加蓋華展公司公章并填寫聘用時間;公司工程維保部負責人陳超以個人名義違規(guī)私自承接電梯安裝業(yè)務，未對施工現(xiàn)場開展有效安全管理。

(三)事故性質

經(jīng)調查認定，本起事故是一起違規(guī)安裝電梯導致的一般安全生產(chǎn)責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)汪關明作為電梯安裝作業(yè)人員，安全意識淡薄，在作業(yè)過程中，未嚴格落實崗位安全責任，未遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未正確佩戴和使用勞動防護用品，違反了《安全生產(chǎn)法》的相關規(guī)定，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于汪關明在事故中死亡，建議不予追究。

(二)西尼公司作為電梯制造單位，未明確委托取得相應許可的單位對出廠的電梯進行安裝，未對其安裝過程進行安全指導和監(jiān)控，并按照安全技術規(guī)范的要求進行校驗和調試。違反了《特種設備安全法》的相關規(guī)定，建議市市場監(jiān)督管理局依法對其進行處罰。

(三)通奧公司作為電梯安裝施工單位，特種設備生產(chǎn)許可證過期，不具備安裝資格，違法發(fā)包給無資質個人，違反了《特種設備安全法》的相關規(guī)定，對事故負有主要責任，建議市市場監(jiān)督管理局依法對其進行處罰。

(四)恒迪公司作為電梯使用單位，安全管理不到位，未與 電梯安裝單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，在工程合同中未明確各自相應的安全生產(chǎn)管理職責，對施工現(xiàn)場未開展有效安全管理。違反了《安全生產(chǎn)法》、《特種設備安全法》的相關規(guī)定，建議市市場監(jiān)督管理局依法對其進行處罰。

(五)華展公司作為作為電梯安裝工程項目承包人所在單位，公司管理存在漏洞，建議市市場監(jiān)管局對其負責人進行約談，責令其加強管理。

(六)陳超作為華展公司工程維保部負責人，私自承接特種設備安裝工程，在未簽署任何書面協(xié)議的情況下安排人員進行電梯安裝，缺乏法律意識和安全意識，施工前未向市場監(jiān)管部門告知，未對施工現(xiàn)場作業(yè)開展有效監(jiān)護，對違反操作規(guī)程的作業(yè)行為未及時進行制止糾正，以致造成事故。建議由市市場監(jiān)管局依據(jù)相關規(guī)定對其進行處罰。

(七)汪關華作為施工人員，安全意識淡薄，在作業(yè)過程中，未嚴格落實崗位安全責任，未遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未正確佩戴和使用勞動防護用品，在現(xiàn)場未做好有效安全防護措施的情況下開展作業(yè)。建議由市市場監(jiān)管局依據(jù)相關規(guī)定對其進行處罰。

五、事故防范和整改措施

安徽恒迪實業(yè)有限公司“3.24”電梯安裝安全事故的教訓極為深刻，相關單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，加強安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)的監(jiān)管和安全生產(chǎn)教育培訓，堅決防范和遏制此類事故發(fā)生。

(一)西尼公司作為電梯制造單位應對電梯安全性能負責。要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，出廠的電梯安裝應委托依法取得相應許可的單位進行，應當對其安裝、改造、修理進行安全指導和監(jiān)控，并按照安全技術規(guī)范的要求進行校驗和調試。要進一步健全完善施工現(xiàn)場隱患排查治理制度，加強對施工現(xiàn)場的檢查巡查，明確和細化隱患排查的事項、內(nèi)容和頻次;統(tǒng)一協(xié)調、管理委托單位的安全生產(chǎn)工作，對委托單位在施工過程中違章、冒險作業(yè)的行為要堅決制止。

(二)通奧公司要認真落實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格按照法律、法規(guī)要求開展電梯銷售、安裝業(yè)務;在施工過程中要制定科學合理、人機匹配的施工方案，安全有序施工;完善風險辨識和防范措施;施工前要向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的風險因素、防范措施以及事故應急措施;主要負責人和相關責任人員要認真履行職責，督促、檢查本部門、本崗位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;安全生產(chǎn)管理人員要按照規(guī)定檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議，制止和糾正違章指揮、違反作業(yè)指導書和安全操作規(guī)程的行為。

(三)恒迪公司要落實電梯安全主體責任，建立健全安全管理制度，要進一步明確電梯安裝施工過程中的安全管理職責，加強對電梯施工作業(yè)的監(jiān)督。

(四)華展公司要加強企業(yè)內(nèi)部管理，完善各項制度。要加強培訓教育工作，提高員工法律意識和安全意識。

(五)各相關管理部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全、管業(yè)務必須管安全”的要求，認真落實《安徽省電梯安全監(jiān)督管理辦法》，盡責履職。宣城現(xiàn)代服務業(yè)產(chǎn)業(yè)園管委會應當落實屬地監(jiān)管責任，高度重視電梯安全等安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，特別是在電梯安裝修理改造期間，要加強企業(yè)、施工單位等相關單位協(xié)調，共同做好電梯安全管理工作，確保安全生產(chǎn);市市場監(jiān)管局經(jīng)開區(qū)分局要提升電梯監(jiān)管能力，增強電梯監(jiān)管手段，持續(xù)加強電梯安裝施工過程隱患排查，及時跟進監(jiān)督隱患整改情況，落實閉環(huán)管理機制。

安徽恒迪實業(yè)有限公司“3.24”

電梯安裝安全事故調查組

2023年6月14日